《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称《意见》）日前公布，以国家名义对基本医保参保的激励和约束等方面作出规定，这是我国首个基本医保参保长效机制。
建立居民医保大病激励机制、以“等待期”约束参保行为……《意见》将给我省城乡居民医保参保人带来哪些改变？近日，省医保局结合现行我省医保政策，梳理了主要变化。
连续参保和基金零报销可享激励
《意见》明确，从2025年起，建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。结合我省医保政策，可以提炼为以下3条：
大病保险最高可报销48万元。目前我省居民医保大病保险封顶线为40万元，按照《意见》规定，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。连续参保、零报销每次提高限额均不低于1000元，最高不超过8万元（40万×20%），即大病保险封顶线叠加奖励额度最高为48万元。举例来说：张三（化名）连续第10年参加居民医保，且第7、8、9年连续3年未报销过，以每次提高大病保险封顶线额度1000元的最低标准计算，第10年张三获得连续参保奖励额度为（10-4）×1000=6000元，获得零报销奖励额度为3×1000=3000元，则张三的大病保险封顶线变为409000元。
零报销奖励额度一旦使用则清零。《意见》提出，居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。例如，张三连续参保第10年使用了医保报销，根据医保报销情况的不同，之后大病保险封顶线也不同，具体有以下两种情况：一是使用的医保报销只要未超过大病保险原封顶线40万元，包括普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病、双通道药品、住院、产检补助、生育补助等，这种情形只影响获得次年的零报销奖励额度，不影响原先积累的连续参保奖励额度6000元和零报销奖励额度3000元。张三第11年参保的大病保险封顶线为41万元（连续参保奖励额度7000元+原先积累的零报销奖励额度3000元）。二是使用的医保报销涉及了奖励额度，张三积累的奖励额度为9000元，无论张三大病保险报了400001元还是409000元，第11年参保的零报销奖励额度3000元清零，但连续参保奖励额度6000元不受影响，则张三第11年参保的大病保险封顶线为407000元（此时连续参保奖励额度为7000元）。
连续参保奖励额度终生有用。《意见》规定，断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。也就是说，连续参保奖励额度不因医保报销、中断参保而清零。还是举例说明，张三第10年参保有报销且使用了奖励额度，第11年中断参保，则连续参保年数重新计算，但前期积累的连续参保奖励额度6000元仍保留。张三第12年再次参保时，大病保险的封顶线为406000元。
断缴再参保设置待遇等待期
《意见》指出，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期和变动等待期。待遇等待期，简单来说，就是这段时间发生医保范围内的医疗费用，医保无法报销，参保人自己承担。
举例来说：李四（化名）未在2024年9～12月的集中参保期缴纳2025年居民医保费用，如有补缴期，补缴后有3个月的固定等待期。这与我省2024年居民医保补缴期设置的等待期30天相比，延长了近2倍。
若因个人原因，李四连续6年未参保，再次参保（缴费标准为当年的个人缴费标准，不用缴纳当年的财政补助标准，这点与现行政策不同）的待遇等待期为3个月固定等待期+变动等待期（断保年份6-1）=8个月，也就是说，李四再次参保后须等8个月才能享受医保待遇，这8个月内医疗不予报销。
不过，李四可以通过补缴来修复变动等待期，若补缴2年的个人缴费标准（补缴时的个人缴费标准，而非断保时的个人缴费标准），则等待期缩短为3+（5-2）=6个月；补缴3年可以继续缩短等待期为5个月吗？不可以。《意见》规定，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。
另外，《意见》强调，不得以任何形式强制或变相强制学生购买商业保险产品。
初审：汪 杨
复审：傅仁斌
终审：罗 锴
