近日，年过八旬的张爹爹来到长沙市第三医院药学门诊，苦恼地咨询：“医生，我年纪大、毛病多，要吃不少药。现在感觉每天除了吃饭就在吃药，吃个药搞比做题还复杂。有没有办法能够把药物精简一下？”说罢，他从口袋里掏出自己每日的服药“清单”递给药师看。
接诊的药学学科主任兼药学部主任李昕打开“清单”一看：A4大小的纸张上密密麻麻写满了疾病、症状及对应的药品名称，为了方便阅读，老人还用笔做了不少标注。
通过询问病史与查看用药明细，李昕了解到张爹爹患有脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全、前列腺肥大、骨质疏松、骨关节炎等多种疾病，还有着长期失眠、便秘、皮肤瘙痒等问题。患有如此多的基础疾病，确实需要服用多种药物来治疗。然而随着年龄增大，老年人生理机能减退，对药物的代谢排泄能力减退，而对药物的敏感性增高，药物不良反应发生率也会相应增高。因此，李昕帮助张爹爹进行药物重整、减少不必要的药物，同时分析药物之间是否有相互作用。
李昕针对张爹爹的各个疾病，与多个学科专家沟通后，为老人保留了他最需要长期坚持服用的药物；对于一些用于缓解症状的药物，李昕建议改为周期性服用，避免长期服用加重肝肾负担；针对张爹爹骨质疏松的情况，李昕建议他把每日的抗骨质疏松口服药物调整为每年一次的新型抗骨质疏松注射药物，以提高用药的依从性；针对老人失眠严重、多种安眠药物同时服用的问题，李昕为他调整了药物剂量，并引导他调整睡眠习惯。
经过与张爹爹耐心细致的沟通以及对其用药方案的梳理，李昕为老人整理出了一份详细的用药指导单，在不影响其疾病治疗的前提下，将张爹爹服药的种数减少了一半以上；除了交代常用药物的注意事项，李昕还从生活方式上对其进行了指导。
初审：刘茜
复审：马林虹
终审：刘新
